|
| ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА |
|
1. Фамилия, имя, отчество |
|
|
|
|
|
|
|
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где)
|
|
|
2. Число, месяц, год рождения |
|
3. Пол |
|
|
|
4. Место рождения |
|
|
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
|
|
|
5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического пребывания
|
| (дата регистрации « |
|
» |
|
|
) |
|
| ( | число |
| месяц | год | |
индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт,
|
|
|
|
|
улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
|
|
6. Гражданство |
|
Если одновременно имеется гражданство |
|
|
другого государства, указывается какого именно |
|
|
|
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации: |
| серия |
|
номер |
|
выдан « |
|
» |
|
|
|
года |
|
|
|
| (указать, кем выдан) |
|
8. Цель получения паспорта |
|
|
| (для временных выездов за границу |
|
|
| для проживания за границей (в какой стране)) |
| 9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) |
|
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или |
|
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? |
|
|
|
|
|
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
|
|
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? |
|
|
|
|
|
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
|
|
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу? |
|
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) |
|
|
|
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого? |
|
|
|
|
|
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? |
|
|
| |
| 14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет. |
|
| Фамилия, имя, отчество |
Число, месяц, год и место рождения |
| | | | | | | | | | | |
|
| Оборотная сторона |
| 15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных |
| заведениях и военную службу): |
|
| | | |
| Месяц и год |
Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства), без сокращений, в том числе
номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил |
Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения,
организации, войсковой части |
поступ-
ления |
уволь-
нения |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина
Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
|
| « |
|
» |
|
20 |
|
года |
|
|
(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового
аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон)
|
|
| М. П. |
Приложение на « |
|
» л. |
|
|
16. Имею паспорт (заграничный) серии |
|
номер |
|
, выданный |
|
|
|
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ
В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ
СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
|
| « |
|
» |
|
20 |
|
года |
|
(подпись заявителя)
|
|
|
Дата приема документов «
|
|
» |
|
20 |
|
года |
|
|
|
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление |
|
|
|
Выдан паспорт серии |
|
номер |
|
|
|
Паспорт получил |
|
(подпись заявителя) |
|
| « |
|
» |
|
20 |
|
года (дата его выдачи) |
|
|
| ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА |
|
1. Фамилия, имя, отчество |
|
|
|
|
|
|
|
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где)
|
|
|
2. Число, месяц, год рождения |
|
Пол |
|
|
|
3. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных
|
| заведениях и военную службу): |
|
| | | |
|
Месяц и год
|
Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства), без сокращений, в том числе
номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил |
Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения,
организации, войсковой части |
поступ-
ления |
уволь-
нения |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
Сведения, указанные в приложении к заявлению, сверены с трудовой книжкой.
|
| « |
|
» |
|
20 |
|
года |
|
|
(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового
аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон)
|
|
| М. П. |