Бланк под­го­тов­лен к печа­ти при помо­щи сер­ви­са фор­ми­ро­ва­ния Заявле­ния о выда­че загран­пас­пор­та в рам­ках про­ек­та quittance.ru.

Заявле­ние о выда­че загран­пас­пор­та ста­ро­го образ­ца печа­та­ет­ся в двух экзем­пля­рах, каж­дый из кото­рых  на одном листе бума­ги фор­ма­та A4 (210×297 мм) с двух сто­рон. Коррект­ное рас­по­ло­же­ние доку­мен­та обес­пе­чи­ва­ет­ся сле­ду­ю­щи­ми настрой­ка­ми печа­ти: колон­ти­ту­лы отклю­че­ны; мас­штаб 100%; верх­нее поле листа 9 мм (0,35"); осталь­ные поля обнулены.

информационный блок от начала страницы до пунктирной линии на печать не выводится
      место для
фотографии
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
1. Фамилия, имя, отчество   
 
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где)
2. Число, месяц, год рождения        3. Пол   
4. Место рождения   
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического пребывания
(дата регистрации «   »       )  
(число месяцгод индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт,
 
улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
6. Гражданство      Если одновременно имеется гражданство
другого государства, указывается какого именно   
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
серия    номер    выдан   «   »        года
 
(указать, кем выдан)
8. Цель получения паспорта   
(для временных выездов за границу
 
для проживания за границей (в какой стране))
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть)
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?   
 
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?   
 
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)   
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?   
 
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?   
 
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
Фамилия, имя, отчество Число, месяц, год и место рождения
  
  
  
  
Оборотная сторона
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных
заведениях и военную службу):
Месяц и год Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства), без сокращений, в том числе
номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил
Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения,
организации, войсковой части
поступ-
ления
уволь-
нения
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина
Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
«   »       20     года     
(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового
аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон)
М. П. Приложение на «   » л.
16. Имею паспорт (заграничный) серии      номер      , выданный
«   »        20     года     
(кем выдан)
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
«   »       20     года     (подпись заявителя)
Дата приема документов  «   »      20     года
Регистрационный номер    
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление   
Выдан паспорт серии    номер   
Паспорт получил    (подпись заявителя)
«   »      20     года (дата его выдачи)
     
лист «   »
ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
1. Фамилия, имя, отчество   
 
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где)
2. Число, месяц, год рождения          Пол   
3. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных
заведениях и военную службу):
Месяц и год Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства), без сокращений, в том числе
номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил
Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения,
организации, войсковой части
поступ-
ления
уволь-
нения
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
Сведения, указанные в приложении к заявлению, сверены с трудовой книжкой.
«   »       20     года     
(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового
аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон)
М. П.