Документ запол­нен и под­го­тов­лен к печа­ти при помо­щи сер­ви­са фор­ми­ро­ва­ния Заявле­ния о выда­че загран­пас­пор­та в рам­ках про­ек­та quittance.ru.

Заявле­ние о выда­че загран­пас­пор­та ново­го поко­ле­ния печа­та­ет­ся в двух экзем­пля­рах, каж­дый из кото­рых  на одном листе бума­ги фор­ма­та A4 (210×297 мм) с двух сто­рон. Коррект­ное рас­по­ло­же­ние доку­мен­та обес­пе­чи­ва­ет­ся сле­ду­ю­щи­ми настрой­ка­ми печа­ти: колон­ти­ту­лы отклю­че­ны; мас­штаб 100%; верх­нее поле листа 4 мм (0,15"); осталь­ные поля обнулены.

Образец запол­не­ния Заявле­ния о выда­че загран­пас­пор­та пред­став­лен с целью демон­стра­ции потен­ци­а­ла служб quittance.ru, а так­же для про­вер­ки тех­ни­че­ской воз­мож­но­сти адек­ват­ной печа­ти это­го типа доку­мен­тов в кон­крет­ных усло­ви­ях поль­зо­ва­те­ля. Все дан­ные вымыш­лен­ные, любые сов­па­де­ния случайны.

информационный блок от начала страницы до пунктирной линии на печать не выводится
       место для фотографии
   
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество  Петрова Тамара Степановна
Иванова, 2002 г., Бабушкинский отдел ЗАГС Москвы
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где)
2. Число, месяц, год рождения  12 декабря 1977 г. 3. Пол  женский
4. Место рождения  г. Ленинград
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации)  127495, г. Москва
(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)
ул. Варварка, дом 44, корп. 2, кв. 32, тел.: (495) 999-99-99, с 19 января 2001 г.
(улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство  Российской Федерации   . Если одновременно имеется гражданство
другого государства, указывается какого именно  Не имею
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации
серия  45 00 номер  555555 выдан   " 02 февраля   2002 года
ОВД МО "Басманный" города Москвы, к.п. 123-123
(кем выдан)
8. Цель получения паспорта  для временных выездов за границу
 
(для временных выездов за границу, для проживания за границей (в какой стране))
9. Получение паспорта  взамен использованного
(первичное, в дополнение к имеющемуся, взамен использованного, испорченного, утраченного)
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?  Не был
 
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?  Не имею
 
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную
гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)  Не призвана, не направлена
 
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?   
Не осуждена, не привлечена
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?  Не уклоняюсь
 
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях
и военную службу)
Месяц и год Должность и место работы
с указанием министерства (ведомства),
номер войсковой части
Адрес организации,
войсковой части
поступ-
ления
уволь-
нения
10.199810.2000Аспирант,
Петербургский Государственный
Университет путей сообщения
г. Санкт-Петербург,
Московский пр., 9
 
11.200009.2003Времено не работала, не училасьг. Москва, ул. Варварка,
дом 44, корп. 2, кв. 32
 
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Месяц и год Должность и место работы
с указанием министерства (ведомства),
номер войсковой части
Адрес организации,
войсковой части
поступ-
ления
уволь-
нения
10.200305.2006Менеджер по продажам,
Закрытое акционерное
общество "Просперо Паблишинг"
г. Москва,
ул. Соловьиная Роща, д. 37
 
06.2006Н/ВКоммерческий директор,
Общество с ограниченной
ответственностью
"Просперо Паблишинг Плюс"
г. Москва,
ул. Соловьиная Роща, д. 37
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность
гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
"   "        20      г.  
(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата организации, телефон)
М. П.
15. Имею паспорт (заграничный) серии  64   номер   7654321  , выданный
" 18 "   сентября    20  04   г. УВД-640
(кем выдан)
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В
ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ   
СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.      
" 27 "   июня    20  10   г.
Дата приема документов   "   "        20      г.
Регистрационный номер     
Подпись
 
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление   
Выдан паспорт серии     номер    
Паспорт получил   
      (подпись)
"   "        20      года   (дата его выдачи)