Документ запол­нен и под­го­тов­лен к печа­ти при помо­щи сер­ви­са фор­ми­ро­ва­ния Заявле­ния о выда­че загран­пас­пор­та в рам­ках про­ек­та quittance.ru.

Заявле­ние о выда­че загран­пас­пор­та ста­ро­го образ­ца печа­та­ет­ся в двух экзем­пля­рах, каж­дый из кото­рых  на одном листе бума­ги фор­ма­та A4 (210×297 мм) с двух сто­рон. Коррект­ное рас­по­ло­же­ние доку­мен­та обес­пе­чи­ва­ет­ся сле­ду­ю­щи­ми настрой­ка­ми печа­ти: колон­ти­ту­лы отклю­че­ны; мас­штаб 100%; верх­нее поле листа 9 мм (0,35"); осталь­ные поля обнулены.

Образец запол­не­ния Заявле­ния о выда­че загран­пас­пор­та пред­став­лен с целью демон­стра­ции потен­ци­а­ла служб quittance.ru, а так­же для про­вер­ки тех­ни­че­ской воз­мож­но­сти адек­ват­ной печа­ти это­го типа доку­мен­тов в кон­крет­ных усло­ви­ях поль­зо­ва­те­ля. Все дан­ные вымыш­лен­ные, любые сов­па­де­ния случайны.

информационный блок от начала страницы до пунктирной линии на печать не выводится
      место для
фотографии
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
1. Фамилия, имя, отчество  Петрова Тамара Степановна
Иванова, 2002 г., Бабушкинский отдел ЗАГС Управления ЗАГС Москвы
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где)
2. Число, месяц, год рождения  12 декабря 1977 г. 3. Пол  женский
4. Место рождения  г. Ленинград
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического пребывания
(дата регистрации « 19 »  января  2001 ) 127495, г. Москва
(число месяцгод индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт,
ул. Варварка, дом 44, корп. 2, кв. 32, тел.: (495) 999-99-99
улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
6. Гражданство  Российской Федерации   Если одновременно имеется гражданство
другого государства, указывается какого именно  Не имею
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
серия  45 00 номер  555555 выдан   « 02 »  февраля   2002 года
ОВД МО "Басманный" города Москвы, к.п. 123-123
(указать, кем выдан)
8. Цель получения паспорта  для временных выездов за границу
(для временных выездов за границу
 
для проживания за границей (в какой стране))
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть)
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?  Не был
 
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?  Не имею
 
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)  Не призвана, не направлена
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?   
Не осуждена, не привлечена
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?  Не уклоняюсь
 
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
Фамилия, имя, отчество Число, месяц, год и место рождения
Иванова Елизавета Сидоровна10 ноября 1998 г., г. Санкт-Петербург
Петров Иван Сидорович15 августа 2002 г., г. Москва
  
  
Оборотная сторона
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных
заведениях и военную службу):
Месяц и год Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства), без сокращений, в том числе
номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил
Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения,
организации, войсковой части
поступ-
ления
уволь-
нения
10.199810.2000Аспирант, Петербургский Государственный
Университет путей сообщения
г. Санкт-Петербург,
Московский пр., 9
11.200009.2003Времено не работала, не училасьг. Москва, ул. Варварка,
дом 44, корп. 2, кв. 32
10.200305.2006Менеджер по продажам, Закрытое акционерное
общество "Просперо Паблишинг"
г. Москва,
ул. Соловьиная Роща, д. 37
06.2006Н/ВКоммерческий директор,
Общество с ограниченной ответственностью
"Просперо Паблишинг Плюс"
г. Москва,
ул. Соловьиная Роща, д. 37
    
  Трудовая книжка АТ-VII 7777777
от 5 октября 1998 г.
 
    
    
    
    
    
    
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина
Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
«   »       20     года     
(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового
аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон)
М. П. Приложение на « » л.
16. Имею паспорт (заграничный) серии  64   номер   7654321  , выданный
« 18 »   марта    20  04  года    УВД-640
(кем выдан)
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
« 27 »   июня   20  10  года     (подпись заявителя)
Дата приема документов  «   »      20     года
Регистрационный номер    
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление   
Выдан паспорт серии    номер   
Паспорт получил    (подпись заявителя)
«   »      20     года (дата его выдачи)