Бланк под­го­тов­лен к печа­ти при помо­щи сер­ви­са фор­ми­ро­ва­ния Заявле­ния о выда­че загран­пас­пор­та в рам­ках про­ек­та quittance.ru.

Заявле­ние о выда­че загран­пас­пор­та ново­го поко­ле­ния печа­та­ет­ся в двух экзем­пля­рах, каж­дый из кото­рых  на одном листе бума­ги фор­ма­та A4 (210×297 мм) с двух сто­рон. Коррект­ное рас­по­ло­же­ние доку­мен­та обес­пе­чи­ва­ет­ся сле­ду­ю­щи­ми настрой­ка­ми печа­ти: колон­ти­ту­лы отклю­че­ны; мас­штаб 100%; верх­нее поле листа 4 мм (0,15"); осталь­ные поля обнулены.

информационный блок от начала страницы до пунктирной линии на печать не выводится
       место для фотографии
   
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество   
 
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где)
2. Число, месяц, год рождения        3. Пол   
4. Место рождения   
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации)   
(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)
 
(улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство      . Если одновременно имеется гражданство
другого государства, указывается какого именно   
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации
серия    номер    выдан   "         года
 
(кем выдан)
8. Цель получения паспорта   
 
(для временных выездов за границу, для проживания за границей (в какой стране))
9. Получение паспорта   
(первичное, в дополнение к имеющемуся, взамен использованного, испорченного, утраченного)
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?   
 
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?   
 
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную
гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)   
 
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?   
 
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?   
 
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях
и военную службу)
Месяц и год Должность и место работы
с указанием министерства (ведомства),
номер войсковой части
Адрес организации,
войсковой части
поступ-
ления
уволь-
нения
    
 
    
 
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Месяц и год Должность и место работы
с указанием министерства (ведомства),
номер войсковой части
Адрес организации,
войсковой части
поступ-
ления
уволь-
нения
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
    
 
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность
гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
"   "        20      г.  
(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата организации, телефон)
М. П.
15. Имею паспорт (заграничный) серии      номер      , выданный
"   "        20      г.  
(кем выдан)
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В
ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ   
СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.      
"   "        20      г.
Дата приема документов   "   "        20      г.
Регистрационный номер     
Подпись
 
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление   
Выдан паспорт серии     номер    
Паспорт получил   
      (подпись)
"   "        20      года   (дата его выдачи)